Allen J. Frances,：讓心靈與靈魂重回精神醫學：全人照顧

Allen J. Frances,：讓心靈與靈魂重回精神醫學：全人照顧（Putting the Mind and Soul Back Into Psychiatry：Caring for the whole person）

這是Allen J. Frances, M.D. 2014年12月2日發布於其部落格「拯救正常(Saving Normal)」的文章。

　　所有的醫學都應該是生物/心理/社會取向。疾病永遠不只是一種生物學現象：超過80％的健康預後決定於經濟、社會、和行為因素。

　　心理社會因素在精神醫學特別重要。希波克拉底2500年前即指出，「理解有疾病的人」遠比「理解此人罹患的疾病」更重要。

　　近年來，精神醫學已經完全接受了美國精神醫學會前任主席曾絕望地稱之為「生物/生物/生物（bio/bio/bio）」的模式。NIMH巨額的研究預算已完全投入了生物學化約論的大腦和基因組研究。

　　Pat Bracken是愛爾蘭的精神科醫生和哲學家，他主張把心靈(mind)和靈魂(soul)再帶回精神醫學。

　　Pat寫道：「我相信精神醫學正將自己逼入死角。製藥公司運用其強大財力將精神醫學塑造成只為了滿足製藥企業的需要，而非患者的最佳利益。大量投資於遺傳學及神經科學的研究，實際上並未產生任何足以帶來病患臨床價值的結果。

　　事實上，我們反而在倒退。狹隘地專注於生物學研究已導致嚴重忽視精神疾病的社會、文化、及心理層面。在美國，製藥業影響力巨大，造成不正當的支付系統，有證據表明很大程度上精神醫療照顧已等同於提供一個DSM的診斷及藥物處方。

　　紐約時報在2011年報導一個故事，一位精神科醫生陳述必須訓練自己不要太接近自己的病人，也「對病患的問題不要太感興趣」。而他的角色只是檢查診斷和調整用藥。

　　化約論(reductionism)現在主導了精神醫學的理論及實務，其實本質上是意識形態：它不接受觀念的挑戰，也不受實證研究支持。其主導是通過藥廠聯盟的持續資助讓專業性研究更加偏向「生理疾病(medical)」而遠離醫學的其它部份。

（註：化約論，Reductionism，又譯還原論，這種哲學思想，認為複雜的系統、事務、現象，都可以將其分解，先理解和描述其各組合成分，回推後自然能理解其原先母體。化約論應用於精神醫學，即是欲了解精神異常，即了解其組成的情緒、思想、行為、動機----，再分解則研究上述精神現象對應的大腦機制，再分解則探討神經傳導物質、大腦腦區及其連結方式、大腦結構、腦神經代謝重生、遺傳模式----。此生物學化約論正是目前精神醫學的顯學。與其對應的則是整體觀（holism），主張系統（宇宙、人體、人類精神現象等）不論如何分解，各部分的總和不可能等於全體，在向上統整的過程中，會浮現新的性質，必須用完全不同的方式來探討，無法由其組成元素的性質推衍而得。心理學法則如精神動力論、行為制約、動機增強削弱、不合理信念形成妄想之機制----等，皆是整體論在精神醫學的實踐。）

　　我們必須掌握的是當我們把「精神(mental)」這名詞置於疾病之前，我們所作的事很重要。我們正在描繪人類經驗中主要針對關係、意義、及價值的苦難。而且雖然我們必須經由神經系統的運作才能體驗這一切，但對大腦的知識不能幫我們更了解這些苦難的本質。

　　大腦是必要的，但它不是人類經驗的充分條件。我們是肉體構成的生物，但我們也受文化塑造。我們在語言、文化、歷史、及與他人的關係之中成長為人。這些也影響我們如何經驗自己、如何面對周遭世界，也不能以生物學名詞作化約論方式的解釋。

　　要求精神醫學應該純粹成為「臨床神經科學(clinical neuroscience)」，只是教條式說法，而不是真正以科學方法探索我們面臨的這類問題。

　　我們需要培養發展的精神醫學，應將關係、意義、及價值視為主要重點。我用「詮釋學(hermeneutic) 」 這名詞來形容，請參見

www.madinamerica.com/2014/10/towards-hermeneutic-shift-psychiatry。

(註：詮釋學（hermeneutics）一詞源自赫爾默斯（Hermes），這是希臘神話中諸神的一位信使的名字。祂的任務是傳遞希臘諸神的訊息和指示給人們。因為諸神的語言和人間的語言不同，因此祂就要翻譯和解釋訊息。詮釋學在古代也成為一門關於理解、翻譯和解釋的學科。)

　　如何作到此一步則是個挑戰。循證醫學（EBM）專注於有控制組的研究和薈萃分析(meta-analyses)，並未證明它強大到足以保護精神醫學及一般醫學免於腐化。甚至有人說，EBM本身已「破敗(broken)」了。

    我們協同我們其他醫學學科的同儕們，需要發展更深刻形式的批判性評估。我相信任何專業只要針對普通人的生命擁有權力，對於自己行業的歷史、假設、價值觀、及做法，都應該以有組織的方式持續批判式反思。一個成熟的專業不應該畏懼這種自我批判。我們需要受訓練的執業者勇於質疑和懷疑、挑戰他們的老師、並將與第三方有財務關係視為不當行為。

    更正向地來看，在「神經學狂熱(neuromania)」和DSM興起之前，我們的學科已有過觀念爭執的豐富歷史。Karl Jaspers在這方面的成就斐然，我們許多前輩也曾奮鬥發展不屬於化約論的精神醫學理論與作法。例如，偉大的瑞士心理學家Medard Boss曾在二次世界大戰後努力發展一個精神醫學的詮釋學。我們不必重新發明輪子。一個批判精神醫學的運動正方興未艾，現在正成為改變我們這行業的正向力量，請參考www.criticalpsychiatry.co.uk。

（註：其實DSM一直是由現象學方式切入分類與診斷，已註定屬於整體論的應用。但因無生物學特徵性檢驗，診斷之信度效度都常受質疑，或因此而自卑，以NIMH為代表的勢力則轉身擁抱神經科學慣常的生物學化約論。其實如本文所述，對大腦細部機制再怎麼了解，也不能讓我們更理解人類行為，更不可能因此而解決精神疾病的治療。此趨勢最大的後遺症即是藥物成了精神醫療實務上的唯一療法。）

　　我相信，我們需要發展專注於關係的臨床實踐，我們也必須承認在精神醫學由診斷引導的實踐有其局限性。這不是反醫療，只是接受精神健康工作需要不同的東西。我們需要為我們的學員培養談判技巧，鼓勵他們以積極而不防禦性的方式參與方興未艾的消費者運動。我們必須接受「精神醫學已嚴重傷害了許多它的病患，其專業的傲慢應該被指責和反抗」。針對我們的學術和臨床實踐，我們需要培育懷疑、質疑、及批判性反思。

　　一個經詮釋的精神醫學是由醫師、病患、照顧者、及其他專業人士共同奮鬥以確定哪些研究、教學、及服務模式最合適。我也相信我們應該努力擺脫命令強制介入的權力。這並不是否定有時候基於安全人們需要被照顧，甚至違背自己的意願，但沒有科學或道德的理由要讓醫學專業者負責這一點。

　　我並非宣稱有單一答案能解決精神醫學的所有問題，但若我們要找到藥方來治癒我們當前的弊病，下述行動將至關重要：

(1) 與其它正努力拯救醫療業免於受製藥業腐化的其他醫生合作

(2) 找到積極方式與茁壯中的國際消費者運動互動，並從中學習

(3) 我們對於生物科學與人文社會科學的參與應平衡

(4) 培養發展以關係、意義、和價值為中心的臨床討論

(5)    尋求擺脫現在加於我們身上的強制權力，並針對「如何照顧人們直到他安全渡過危機的時刻」，促使公開辯論。」

　　謝謝你，Pat。我們必須回到全人治療，不只局限在他的大腦迴路。大腦參與了我們作為的一切，決定了我們是什麼，但它本身也受到我們的心理和社會背景所影響。

　　我們同樣必須對抗那些錯誤推薦相反又極端心理社會化約論的人。無心靈的精神醫學和無大腦的精神醫學都同樣地誤導人並造成禍害。

(註：兼聽則明，偏聽則暗。Ａllen在此仍要拉回來，提醒一味生物學掛帥固然不當，宗教信仰式篤信心理社會因素決定論也同樣失於偏頗。不同個案可能有不同的致病決定因素，有的生物學遺傳學因素居主要，有的則為壓力源或環境因素。應視個別個案的不同狀況來判斷病因，也要避免受自己的成見影響，如何執其中道作診斷與治療，是每個臨床工作者的重大課題。）